Dlaczego po izotretynoinie występuje nawrót?

23.10.2018 | Magda Komorowska

Dziś chciałabym przybliżyć temat, który zaczął mnie mocno zastanawiać, odkąd większość moich klientek stosująca doustny lek przeciwtrądzikowy – izotretynoinę, coraz częściej zaczęła miewać nawroty trądziku. Lek jest niezwykle skuteczny, silny, a jednak mimo to istnieją pewne okoliczności, przez które możemy spodziewać się powrotu stanów zapalnych.

I o tym właśnie chcę dziś z Wami podyskutować na łamach bloga

Czym jest izotretynoina?

Doustna izotretinoina, która jako pierwsza pojawiła się w Stanach Zjednoczonych, od czterech dekad była stosowana w leczeniu opornych guzowatych i głębokich stanów zapalnych trądziku pospolitego.
Zatwierdzonym przez FDA (Amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków) wskazaniem do stosowania doustnej izotretynoiny jest "leczenie ciężkiego opornego trądziku guzkowego."

Lek ten zrewolucjonizował postępowanie z pacjentami dotkniętymi ciężką chorobą zapalną skóry, ponieważ całkowicie wpływa on na likwidację trądziku pospolitego. Do tego badania potwierdzają jego skuteczność w wydłużeniu czasu trwania remisji po zakończeniu cyklu leczenia. Co to oznacza dokładnie? Wiele osób doświadcza całkowitego lub prawie całkowitego usunięcia zmian chorobowych (tak! Trądzik to choroba, a nie defekt kosmetyczny!) pod koniec przebiegu terapii i długotrwałego okresu remisji po zakończeniu terapii.

Żeby tak jednak się stało musi zajść parę warunków.


Powody nawrotu trądziku po kuracji Izotekiem, Curacne, Acnenormin, Axotret:


1. Nieoptymalna dawka

Z biegiem czasu okazało się, że przedłużona remisja koreluje z osiągnięciem progowego skumulowanego zakresu przyjmowania leku, co wynosi około 120 do 150 mg / kg doustnej izotretynoiny. Mniejsza ekspozycja na lek wykazała większe ryzyko wcześniejszego nawrotu trądziku pospolitego i większe prawdopodobieństwo, że pacjent będzie wymagał ponownego leczenia.

Podczas kuracji można mówić o 3 typach dawek:
1. niska (0,1 mg / kg / dzień - 0,5 mg / kg / dobę)
2. pośrednia (0,5 mg / kg / dzień - 1 mg / kg / dobę)
3. wysoka (≥ 1 mg / kg / dobę)

Po zakończeniu terapii doustną izotretynoiną w leczeniu trądziku pospolitego, następuje stała poprawa (szczególnie przy zastosowaniu optymalnej dawki), a następnie utrzymujące się okresy remisji (bez jakichkolwiek objawów), trwające przez kilka miesięcy do co najmniej 2 do 3 lat.

Często ten stan „beztrądzikowy” może być dłuższy u wielu pacjentów. Wszystko zależy od pozostałych warunków, które powinny być spełnione podczas i po kuracji.

Wzorzec utrzymywania się okresu remisji badacze odnotowali u wszystkich pacjentów: leczonych zarówno niższymi, jak i pośrednimi dawkami dobowymi (0,1 mg / kg / dzień - 0,5 mg / kg / dobę) i oczywiście leczonych większymi dawkami dobowymi (≥ 1 mg / kg / dobę) izotretynoiny podawanej doustnie jako leczenie początkowe w wyznaczonym czasie (zwykle 16-20 tygodni).

Ale!

Wykazano, że nawrót jest częstszy w przypadku niższych dawek dziennych z powodu mniejszej skumulowanej dawki w czasie. Niemniej jednak, niektórzy pacjenci otrzymujący wyższe dawki dobowe również skarżą się na nawroty w ciągu pierwszych kilku lat po zakończeniu terapii.

Czy jest to spowodowane niespełnieniem kolejnych warunków, o których piszę dziś w tym artykule? Nie wiadomo. Nikt tego dotąd nie badał.

Na uzasadnienie moich słów przedstawię niektóre badania:

1. Badanie prowadzone przez Strauss JS, Rapini RP, Shalita AR, et al. J Am Acad Dermatol. 1984; 10 (3): 490-496

42% pacjentów, którzy otrzymali 0,1 mg / kg / d wymagało ponownego leczenia.
20% pacjentów, którzy otrzymali 0,5 mg / kg / d wymagało ponownego leczenia.
10% pacjentów, którzy otrzymali 1 mg / kg / d wymagało ponownego leczenia.

2. Badanie prowadzone przez Wokalek H, Hennes R, Schell, Vogt HJ. Terapia retinoidalna: przegląd badań klinicznych i laboratoryjnych. Lancaster, Anglia: MTP Press Limited; 1984: 231-239

Pierwszy nawrót w grupie 1 mg / kg / dobę wystąpił 6 miesięcy po zakończeniu terapii.
Wszyscy pacjenci byli w remisji po 5 miesiącach, 6 z 26 pacjentów musiało ponownie rozpocząć leczenie trądziku.
Pierwsze nawroty w grupie 0,5 mg / kg / dobę wystąpiły po 5 miesiącach.
Pierwsze nawroty w 0,1 mg / kg / dobę grupa wystąpiła po 2 miesiącach.

3. Badanie prowadzone przez Haryati I, Jacinto SS. Int J Dermatol. 2005; 44 (12): 999-1001

17,5% pacjentów miało nawrót i było leczonych terapią miejscową.
3,3% pacjentów miało nawrót i było leczonych doustnym antybiotykiem plus leczenie miejscowe.
19,6% pacjentów miało nawrót i było leczonych drugim cyklem izotretynoiny
Całkowita dawka przyjęta przez pacjentów, którzy wymagali dalszej terapii wynosiła 103,5 mg / kg przez 6,7 miesiąca i 115,55 mg / kg przez 7,41 miesiąca dla pacjentów, którzy zostali wyleczeni po jednym cyklu.

Muszę zaznaczyć tutaj bardzo wyraźnie, że być może są już nowsze badania obalające tą tezę, bo w Polsce lekarze mocno upierają się przy dawkowaniu minimalnym i przy wydłużonym czasie trwania terapii. Może mają ku temu niezbite dowody naukowe. Nie namawiam nikogo na zmianę sposobu dawkowania, nie chcę bojkotować schematu leczenia w Polsce. Jednak chcę zapoznać odbiorców mojego artykułu z danymi obiektywnymi, które nie są wyssane z palca. Poniżej podaję pełną bibliografię, każdy może zerknąć na te wyniki badań.

Jeśli ktoś ma dostęp do innych informacji to będę wdzięczna za przesłanie mi ich w wiadomości prywatnej.


2. Czas trwania kuracji

Interesujące jest to, że efekty terapii w początkowym przebiegu kuracji przed końcem zwykłego czasu trwania całego leczenia (czyli od 16 do 20 tygodni) jest podobna w przypadku każdej dawki dobowej (zarówno niskiej, pośredniej, jak i wyższej).

Jednakże w ciągu kilku lat kolejnych badań stało się jasne, że jeśli wyznaczony czas trwania leczenia wynosił 20 tygodni, odsetek nawrotów wymagających ponownego leczenia doustną izotretynoiną był najwyższy u pacjentów leczonych niską dawką dobową (42%), który był dwukrotnie wyższy niż przy pośredniej dawce (20%) i czterokrotnie wyższy niż w przypadku dawki wysokiej (10%).
 

3. Przerwane leczenie

W ciągu następnych lat duża część badań wykazała, że przedłużony efekt leczenia zależy od uzyskania całkowitej dawki od 120 do 150 mg / kg.

Co oznacza całkowita dawka dobowa podczas całego leczenia?
Jeśli ważysz 70 kg, łączna docelowa dawka całkowita wynosząca 120 mg / kg będzie wynosić 8400 mg (70 kg x 120 mg).

Zazwyczaj lekarze starają się wprowadzać lek małymi krokami. Jeśli pacjent dostał początkowo dawkę 40 mg na dobę (nieco więcej niż 0,5 mg / kg / dobę) przez pierwszy miesiąc, a następnie lekarz zwiększył dawkę do 60 mg na dobę (nieco mniej niż 1 mg / kg / dzień), to w dalszej kolejności pacjentowi zajęłoby 5 miesięcy, aby osiągnąć łączną dawkę 8400 mg (bo celem jest 120 mg / kg.

Najlepiej obrazuje tę sytuację poniższe równanie:
1200 mg [40 mg x 30 dni / miesiąc x 1 miesiąc] + 7200 mg [60 mg x 30 dni / miesiąc x 4 miesiące]

Pamiętaj, że dzienna dawka może zostać obniżona z powodu objawów niepożądanych. A tych jest bardzo dużo ☹ Obliczone powyżej czasy trwania terapii w oparciu o dzienną dawkę zakładają, że pacjent jest całkowicie przyzwyczajony do przyjmowania leków i nie doskwierają mu żadne skutki uboczne.

Co ciekawe przyjęcie dawki powyżej 150 mg / kg w ciągu całego leczenia nie spowodowało lepszych rezultatów leczenia.
Tak więc przerwane leczenie jest równe z dużym ryzykiem nawrotu trądziku.
 

4. Przyjmowanie leków na pusty żołądek lub z niewłaściwymi pokarmami

Okazuje się, że izotretynoina najlepiej wchłania się wraz z dużą zawartością tłuszczu podczas posiłku. Jest bardzo prawdopodobne, że wcześniejszy nawrót choroby może wystąpić w momencie, gdy pacjenci często przyjmowali doustnie izotretynoinę na pusty żołądek. To może prowadzić do mniejszej rzeczywistej skumulowanej ekspozycji na lek mimo dobrze dobranej dawki dziennej.

Musi zatem zostać osiągnięta optymalna absorpcja leku, a najlepiej jest to osiągnąć poprzez spożywanie go z tłustym pokarmem.

Jednak codzienne przyjmowanie doustnej izotretynoiny z wysokotłuszczowym, wysokokalorycznym posiłkiem przez wszystkich pacjentów leczonych tym lekiem nie jest realne. Jak wiadomo izotretynoina często powoduje podwyższenie poziomów trójglicerydów w surowicy u niektórych pacjentów. A wtedy lekarze zalecają… zmniejszenie spożycia tłuszczu w diecie. Czyli wirujemy w błędnym kole

Podpowiem Ci jak ja się z tym uporałam:
izotretynoinę przyjmowałam podczas obiadu, pamiętając o tym, by w trakcie posiłku znalazło się 1-2 łyżki oleju lnianego. Olej ten jest tłuszczem, ale tym z grupy „zdrowych” (zmniejsza na przykład poziom złego cholesterolu i ryzyko podniesienia poziomu trójglicerydów), dzięki czemu mogłam bez obaw o prawidłowe wchłanianie się leku, codziennie go przyjmować.
 

5. Spożywanie alkoholu w trakcie kuracji

Upośledza wchłanianie się leku. Już nie wspomnę o tym, że mocno może uszkodzić wątrobę. Zmniejsza to wielkość dawki dobowej i tym samym zwiększa ryzyko nawrotów.
 

6. Zła pielęgnacja podczas i po kuracji 

Po rozpoczęciu przyjmowania izotretynoiny następuje powolne wyłączenie aktywności gruczołów łojowych. Maksymalny efekt takiego działania następuje już po 4 tygodniach od rozpoczęcia kuracji.

W tym czasie nie zalecam wprowadzania dużych zmian do pielęgnacji codziennej. Nie wyrzucamy wszystkich lekkich kremów dla cery tłustej (nie mówię o wysuszających, tylko LEKKICH - nawilżających) na rzecz ciężkich, tłustych okluzji. Gruczoły przecież jeszcze pracują, więc zbyt szybkie wdrożenie olejów może spowodować zablokowanie się porów i wywołanie trądziku kosmetycznego.
A tego nie chcemy

Zmiana pielęgnacji powinna postępować razem z pojawiającymi się objawami suchości naskórka.

Wtedy staramy się dobrać optymalne, dla każdego indywidualne niestety, poziomy nawilżenia i natłuszczenia skóry. Dlatego mówię "niestety", bo jak się domyślasz nie ma jednego schematu pielęgnacji cery dla wszystkich podczas kuracji izo.

Po odstawieniu doustnej izotretynoiny następuje powolnie postępujący i czasem zmienny czas powrotu do produkcji łoju. Zwykle zbliża się on do 60% do 95% poziomów sprzed leczenia w ciągu około 4 miesięcy, w zależności od dawki.

W ciągu tego czasu obserwujemy skórę, tak samo jak na początku kuracji, tak i później musimy stopniowo „wychodzić” z kuracyjnej pielęgnacji na rzecz „normalnej” pielęgnacji. Takiej, która zostanie już na stałe.

Dobór kosmetyków zależeć zatem będzie głównie od intensywności pracy gruczołów łojowych.

Jeśli masz z tym problem, to zawsze chętnie Ci pomogę KLIKNIJ.
 

7. Brak sprawdzenia przyczyny trądziku PRZED rozpoczęciem kuracji

Z tym trochę w Polsce kulejemy. Izotretynoina w przerażającej liczbie przypadków przepisywana jest bez sprawdzenia odpowiednimi badaniami, gdzie może leżeć przyczyna trądziku. Jeśli ten temat może Ciebie bezpośrednio dotyczyć to odsyłam najpierw do poprzedniego wpisu TUTAJ.

Badania naukowe potwierdzające efektywność leczenia izotretynoiną wyraźnie mówią o testach prowadzonych na osobach z TRĄDZIKIEM POSPOLITYM. Nie ma tam wzmianki o trądziku pochodzenia hormonalnego, ani o chorobach skórnych wywołanych pasożytami.

Jakie to ma znaczenie dla pacjenta?

Ogromne! Wyobraź sobie, że Twój trądzik jest związany z zespołem policystycznych jajników. Ale o tym zupełnie nie masz pojęcia, bo nikt Cię nie uświadomił. Testosteron szaleje, estrogeny szaleją, cykl miesiączkowy również. Idziesz do dermatologa i nie dostajesz odpowiedniego skierowania do endokrynologa, który powinien Cię dodatkowo zbadać, obejrzeć, porozmawiać o możliwych przyczynach Twojego trądziku, wykluczyć choroby.
Dermatolog po prostu przepisuje Ci antybiotyk i lek miejscowy zgodnie z powszechnym „schematem” działania. (Ok., nie czepiam się, taki lekarz ma szansę od razu trafić z odpowiednim leczeniem…)

Ale to zwykle tak nie wygląda.

Po 3-miesięcznej kuracji antybiotykiem stan Twojej cery może się mocno pogorszyć. To już nie są zmiany powierzchowne, ale podskórne, bolesne guzy, cysty, których nie da się ani zakryć, ani wydobyć na zewnątrz.

Załóżmy, że wtedy lekarz podejmuje leczenie izotretynoiną.

Zaczynasz ją przyjmować i widzisz już pierwsze efekty, cieszysz się, że trądzik ustępuje.
Po skończonej kuracji masz nadzieję, że Twój problem zupełnie minął…
A tu przykra niespodzianka!
W kolejnych miesiąca po kuracji zauważasz znów wysyp, historia zatacza koło. Jesteś wściekła (bo przecież wybrałaś całą dawkę!), zdruzgotana (bo skoro po „izo” jest nawrót, to czym teraz się leczyć???) i spłukana (bo przecież wielomiesięczna kuracja mało nie kosztuje).

A wystarczyło wykonać wszystkie badania PRZED rozpoczęciem kuracji.

Mówię o tym, nie dlatego żeby Cię straszyć.
Mówię o tym, bo sama coś takiego przeżyłam.
I przeżywam nadal.
Bo właśnie mam nawrót. Ale dzięki badaniom, wiem co go spowodowało.

Rozumiesz już, dlaczego to takie ważne?

Izotretynoina nie wyleczy Cię z trądziku hormonalnego (o nim możesz przeczytać TUTAJ). Chyba, że jakimś cudownym przypadkiem podczas kuracji Twoje hormony się uspokoją na tyle, że nawrotu nie będzie. Różne przypadki chodzą po ludziach

 

8. Wahania hormonalne po kuracji

Izotretynoina nie leczy z trądziku NA ZAWSZE. To by było zbyt piękne. Jeśli po kuracji Twoje hormony znów się rozregulują (mówię tu nie tylko o hormonach płciowych, ale też np. narzucisz sobie zbyt wysokie tempo w życiu i pracy, przez co podskoczy kortyzol) lub złapiesz chorobę bakteryjną, np. gronkowca, to nawrót jest bardzo prawdopodobny.

Nie powinno Cię to dziwić.
Po skończonym antybiotyku na paskudne przeziębienie, nikt nie daje Ci gwarancji, że już nigdy się nie przeziębisz, prawda?


Co jeśli nawrót już dotyczy Ciebie?

Według badań ponowny trądzik po kuracji izotretynoiną zmienia swój charakter. Zwykle nie jest on tym samym rodzajem trądziku, co przed kuracją. Guzowaty, głęboki zapalny stan z wieloma naciekami zwykle zmienia się w tzw. trądzik zaskórnikowy lub jest on już mocno powierzchniowy.

Przebieg leczenia takiego nawrotu różni się zatem zwykle od poprzedniego. Lekarze często stosują leczenie tylko miejscowe, miejscowe + doustny antybiotyk, lub niestety… drugi cykl doustnej izotretynoiny.

Zła wiadomość jest taka, że w badaniach, do których ja dotarłam, odnotowano szeroki zakres wskaźników nawrotów trądziku, u których pacjenci byli ponownie leczeni tylko terapią miejscową (16-21%), terapią miejscową i doustnymi antybiotykami (3,3-27%). W przypadku co najmniej jednego powtórnego przebiegu terapii doustnej izotretynoiny odstek nawrotów wynosił 16 -23%.


Dlaczego tak się dzieje?

No cóż, do końca nie wiadomo. Nikt nie zbadał tego, czy ktoś ma po prostu „zapisany w genach” trądzik.
Albo kobieta w międzyczasie zaszła w ciążę i skok hormonalny znów spowodował nawrót.
Albo ktoś ma tak wrażliwe receptory androgenowe w skórze, że nawet minimalny stres lub zwykłe przemęczenie będą powodowały łojotok i stany zapalne.
Albo pielęgnacja po kuracji była źle poprowadzona…

Tych moich „albo” jest znacznie więcej.
Nie da się tego zbadać. Zbyt dużo zmiennych na to wpływa. Przykro mi, jeśli chciałaś usłyszeć coś innego ode mnie. Czasem ludzie mają pecha i pomimo 2-3 kuracji izotretynoiną nigdy nie osiągną wymarzonej gładkiej skóry.

Można jednak próbować.
Nie poddawać się.
Można wyeliminować wszystkie możliwe czynniki, o których napisałam powyżej. Sprawdzić, czy to właśnie któryś z nich nie przeszkadza Ci w dojściu do zdrowej skóry.

Możesz też porozmawiać ze mną i razem zastanowimy się, gdzie jeszcze leży przyczyna. Gdzie jeszcze nie szukałaś. Co robiłaś do tej pory źle.

Co dwie głowy to nie jedna.
Więc uszy do góry!
Zapraszam na konsultację.

Bibliografia:
1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3509883/#B8
2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2835909/
3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3970835/

4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3907898/

eBook